Balbuties (koktavost, narušená dynamika řeči) – je jedním z nejtěžších a nejnápadnějších druhů narušené komunikační schopnosti. Má často mimořádně nepříznivý dopad na osobnost člověka, jeho školní, pracovní a sociální adaptaci. Pokusy o její léčbu jsou dlouhodobě předmětem zájmu mnoha medicinských i společenskovědních oborů. Existuje proto také velké množství terapeutických přístupů, ale současně i vysoké procento recidiv a terapeutických neúspěchů.

    Příčina koktavosti byla dlouhodobě otázkou sporů a doposud není uspokojivě prokázána. U nás je v současné době akceptována teze, podle níž princip poruchy spočívá v dynamické poruše řízení zpětnovazebních motorických mechanismů při realizaci řeči. Jedná se o poruchu dynamickou, proto v příslušných oblastech centrálního nervového systému nenalézáme žádné strukturální změny prokazatelné současnými zobrazovacími metodami (CT, NMR). Existuje zajímavý fenomén – tzv. Lee – efekt. Pokud koktavý poslouchá svůj vlastní řečový projev s určitým časovým zpožděním, řeč se stává ve většině případů výrazně plynulejší nebo i zcela plynulou. Naopak u normálně mluvícího zpoždění navodí zakoktávání. Tohoto jevu se využívá jak v diagnostice, tak i v terapii koktavosti.

    Příznaky mohou být jak velmi nápadné, tak i zcela skryté. Obojí však znamenají velmi závažnou překážku v komunikaci. Rozlišujeme vnější příznaky, které se projevují poruchou fonačních, artikulačních a dýchacích pohybů. Pozorujeme je jednak na řeči, jednak na patologické spolupráci některých svalů nebo svalových skupin při mluvení. Tzv. tonická forma je charakterizována zvýšeným fonačním tlakem při uzavřené hlasové štěrbině, který se označuje termínem prefonační spasmus. Je při něm patrné zvýšené napětí některých artikulačních svalů, někdy též zevních krčních svalů. Poruchy se týkají i dýchání při mluvení, kdy dochází k nehospodárnému rychlému výdechu – a tím se zkracuje fonační doba. Častější nadechování samo o sobě pak ruší přirozenou plynulost řeči, koktaví se často nadechují i uprostřed slov, někdy je až snaha o fonaci při nádechu. Trvá – li prefonační spasmus déle, mluvíme o řečovém bloku. Další formou je tzv. klonická, která se projevuje nepotlačitelným opakováním slabik, nejčastěji prvních slabik slov, při těžších formách onemocnění i uprostřed. Opakování může být několikanásobné. Čistá klonická forma může být prostá známek zvýšeného napětí artikulačních svalů, objevuje se však zřídka. Nejčastější je forma tonoklonická, která spojuje symptomatologie obou výše uvedených forem. Opakování slabik je předcházeno zvýšeným prefonačním napětím nebo explozemi. K překonání tonů a tonoklonů často pacienti používají mimovolní pohyby některých svalů nebo svalových skupin: hovoříme o tzv. souhybech (např. kruhového svalu ústního) nebo součinech (pohyby horních nebo dolních končetin, výjimečně i celého trupu). Roztahování nosního chřípí se označuje jako Fröschelsův symptom.

    Diagnostikou koktavosti se zabývají různé obory, řeší ji kliničtí logopedi, kliničtí psychologové, lékaři nebo jiní odborníci. Protože příčinou neplynulé řeči může být mnoho navzájem se různě prolínajících faktorů a současně v rámci nich může působit i množství dalších konkrétních situací, dodnes se nepodařilo komplexně a uspokojivě vysvětlit mechanismus vzniku a fixace této poruchy.

    Porucha obvykle vzniká mezi třetím a sedmým rokem věku. Dřívější (do tří) nebo pozdější (po sedmém roce) výskyt příznaků je vzácnější. V pozadí koktavosti vzniklé v období začátku školní docházky (tj. kolem šesti let) bývá velmi často nižší stupeň vývoje řeči, než by odpovídalo věku – dítě pak vyjadřovacími schopnostmi nestačí nárokům školy.

    Za primární poruchu je označován stav, kdy si dítě v předškolním věku své řečové problémy ještě neuvědomuje. Sekundární porucha pak vzniká na základě uvědomění si vlastních řečových problémů. V důsledku toho se postupně rozvíjí i logofobie (strach z mluvení), embolofrazie (užívání slovních vmetků) a další přídatné symptomy.

    V rámci diferenciální diagnostiky je třeba odlišit koktavost od breptavosti (tumultus sermonis), organicky podmíněnou koktavost od jiných typů a dále počínající (incipientní) koktavost od vývojových, fyziologických těžkostí v řeči.

    Rozlišujeme několik stupňů poruchy – od stavů s minimálními příznaky, které se objevují spíše jen ve stresových situacích, přes stavy s lehkými až středními souhyby mimického svalstva, dále výrazné projevy, provázené zjevnými a častými spasmy řečových orgánů; těžší souhyby; zábrany v komunikaci; až po nápadné křeče často zcela znemožňující komunikaci s rozvinutou logofobií (patologickým strachem z mluvené řeči); embolofrázií; spontánním upřednostňováním psané formy komunikace před zvukovou.

    Snahy o úspěšnou terapii koktavosti trvají již více než dvě tisíciletí. Původně byla terapie koktavosti doménou medicíny. V průběhu posledních dvou století se vytvořilo mnoho terapeutických přístupů a metod. V této době se postupně začaly léčbou zabývat vedle lékařských oborů také obory nelékařské. O žádné z vytvořených metod ale, bohužel, nelze prohlásit, že by byla stoprocentně účinná. Postupem času se léčebné postupy při úpravě poruchy plynulosti řeči ustálily do čtyř hlavních forem.

    Psychoterapie – léčebná forma první volby. Principem je eliminace vnitřních příznaků, tedy dosažení toho, aby pacientovi nevadily příznaky na řeči a jejich vnější podoba byla co nejpřijatelnější, eventuálně zcela odstraněna. V našich podmínkách je psychoterapie založena většinou na behaviorálních psychoterapeutických metodách. Klasickou psychoterapii by měl vždy provádět erudovaný odborník. V různých modifikacích lze psychoterapii uplatnit ve všech věkových kategoriích. Nezřídka je vhodná terapie celého rodinného systému. Psychoterapie rodičů je nezbytná, pokud se koktavost objeví mezi druhým až čtvrtým rokem věku. Psychoterapií se snažíme ovlivnit chování rodičů i širší rodiny k dítěti. Rodiče i prarodiče se často nechtěně dopouštějí chyb ve výchově, často zbytečně stresují dítě nadměrnými požadavky na mluvní výkon.

    Medikamentózní terapie – je pouze pomocnou metodou. Rozhodně nelze spoléhat na účinek léků jako na jednoduchou možnost k odstranění příznaků koktavosti. Podle dlouholetých klinických zkušeností samotná farmakoterapie nevede k výraznějšímu efektu, což potvrdily i experimentální práce. Medikamentózní léčba nemůže v žádném případě nahradit reedukaci a rehabilitaci řeči.

 

    Řečový trénink – má za úkol během volní sebekontroly pacienta navodit patřičnými řečovými cvičeními plynulou řeč a správný dechový stereotyp při mluvě. Je třeba obrátit se na erudovaného odborníka – klinického logopeda. Amatérské pokusy o terapii koktavosti mohou mít závažné a nevratné následky.

    Kombinované metody – postupuje se formou komplexní péče v týmové spolupráci několika profesí (klinický logoped, lékař - pediatr, foniatr, příp. neurolog, psychiatr, dále klinický psycholog, u školních dětí pedagog)

    Zcela plynulá řeč jako ideální stav po terapii koktavosti, která trvá mnohdy léta, je častokrát závislá na opakování řečového tréninku (především u dětí) nebo na vytrvalé volní sebekontrole vlastního řečového projevu. Někdy se tohoto stavu nepodaří dosáhnout úplně. Navíc i u zcela „vyléčeného“ pacienta s koktavostí si musíme uvědomit, že jsme vyléčili pouze klinickou manifestaci jeho onemocnění, nikoliv onemocnění samé, neboť dysbalance CNS (ve striopalidárním systému) pochopitelně přetrvává. Lze to ověřit např. tzv. Lee – efektem, kdy vyléčený koktavý při zpožděné akustické zpětné vazbě na rozdíl od nekoktavého mluví plynule.

    Z hlediska prevence je důležité zaměřit se na terapii v raném věku. Počínající koktavost je považována za první rané stádium koktavosti, které však při absenci odpovídající včasné terapie může být současně přechodem k fixované koktavosti. Přiměřené tempo řeči a pravidelný denní režim s dostatkem pohybových aktivit jsou žádoucí zejména u mladších dětí.

    Základní formy prevence: